TERAPIA

Medicine terapia dell'EGPA

Non conoscendo le cause della patologia, la prima terapia dell’EGPA (Sindrome di Churg Strauss) è volta a spegnere la reazione autoimmunitaria. Una volta controllata la fase acuta, l’obiettivo diventa il mantenimento dello stato raggiunto mediante la minore dose di farmaci necessaria. Un buon controllo di malattia permette non solo un recupero ottimale di eventuali funzioni lese, ma anche una notevole riduzione della probabilità di riaccensione. In poche parole, dall’EGPA non si guarisce, ma è possibile tenerla sotto controllo con la giusta terapia.

Le molecole utilizzate a tale scopo sono di diverso genere e presentano differenti meccanismi d’azione, che possono essere combinati a seconda delle necessità del paziente e della condizione clinica. I farmaci cardine sono rappresentati dagli steroidi (il comune cortisone, croce e delizia dei malati di EGPA), che hanno cambiato completamente la storia della malattia risultando efficace nel controllo sia della fase acuta sia nel mantenimento e nella prevenzione delle riacutizzazioni. Il loro impiego permette di bloccare l’attività degli eosinofili, la loro migrazione nei tessuti e anche la produzione a livello del midollo.

Sebbene nella maggior parte dei casi sia possibile ottenere il controllo dell’infiammazione con il solo cortisone, ci sono situazioni in cui risulta necessaria l’introduzione di altri farmaci. Lo scopo di assumere altre molecole con funzione immunosoppressiva sta nel cercare di trattare gli organi bersaglio con maggiore efficacia e scalare la dose totale quotidiana di steroidi, riducendo eventuali gli effetti collaterali.

A tal proposito, il French Vasculitis Study Group ha validato un punteggio caratterizzato da cinque fattori, denominato Five Factors Score. Valutando le caratteristiche indicate è possibile ottenere un punteggio che indica l’impiego di uno o più immunosoppressori in aggiunta  al cortisone qualora il valore risulti superiore o uguale a 1. La scelta del principio attivo dipende dalla compromissione d’organo e si basa su studi internazionali effettuati su grandi gruppi di pazienti.

Monitoraggio

Il modo più efficace per stare bene e convivere serenamente con una diagnosi di EGPA è controllare l’attività della malattia periodicamente, sottoponendosi a visite a cadenza variabile dettate da esigenze cliniche specifiche. Il medico valuta lo stato di salute complessivo del paziente con un’accurata visita (anamnesi ed esame obiettivo) rafforzata da esami del sangue specifici, decidendo poi eventuali modifiche alla terapia dell’EGPA. Fondamentale è il monitoraggio del numero degli eosinofili mediante l’esecuzione di un emocromo con formula leucocitaria, ma anche della loro attività misurando il livello di proteina cationica eosinofila (ECP). Tale parametro risulta uno dei marcatori di attività di queste cellule; infatti, è ormai dimostrato come sia inversamente collegato al controllo di malattia  e direttamente connesso all’insorgenza di recidive. Un basso livello di ECP risulta quindi un fattore estremamente positivo. A tal proposito un’altra molecola tutt’ora in fase di studio e validazione, l’Eotassina 3, ha fornito interessanti risultati e potrebbe diventare disponibile nella pratica di tutti i giorni.

Lo stato dell’infiammazione globale dell’organismo viene determinato con parametri meno specifici, come la proteina C reattiva (PCR) e l’elettroforesi proteica.

Altri approfondimenti utili sono determinati dal tipo di terapia dell’EGPA in atto e dallo stato di salute del paziente, con la possibilità valutare la funzionalità degli organi interessati mediante esami strumentali di secondo livello.

Terapie biologiche

Sono in fase di studio l’impiego di farmaci biologici come nuove strategie terapeutiche per i casi refrattari alla terapia dell’EGPA standard. L’utilizzo del rituximab, anti CD-20, si è dimostrato efficace nella remissione e nel controllo della malattia, sebbene i dati disponibili facciano riferimento a un ridotto numero di pazienti. Altro importante esempio riguarda il Mepolizumab, farmaco il cui bersaglio molecolare risulta essere l’interleukina 5. I risultati degli studi tutt’ora in corso dimostrano che il suo utilizzo determina un rapido controllo della malattia, mentre la sua sospensione porta a una rapida recidiva.

mepolizumab terapia EGPA

Nello studio pubblicato sul New England Journal of Medicine nel maggio 2017, il trial randomizzato in doppio cieco che ha coinvolto diversi centri in tutto il mondo tra i quali l’Italia, ha messo a confronto due gruppi pazienti (in totale136) affetti da EGPA refrattaria a terapia o riacutizzata. Il primo è stato trattato con steroide, immunosoppressore e Mepolizumab (300 mg ogni 4 settimane per 52 settimane di studio) mentre il secondo con la medesima formula ma somministrando un placebo al posto del farmaco biologico.

I risultati hanno dimostrato come la terapia con Mepolizumab permetta di migliorare il controllo di malattia riducendo grandemente il tasso di riacutizzazione e la dose totale di cortisone assunta con effetti collaterali minori (reazioni locali nel sito di infusione, mal di testa e mal di schiena, dolore alla parte superiore dell’addome, eczemi e infezioni del tratto respiratorio superiore/inferiore o urinarie). Tuttavia, come indicato nel lavoro, circa il 47% degli individui in terapia con Mepolizumab non hanno raggiunto la remissione di malattia. Questo dato testimonia come la malattia presenti diversi meccanismi patogenetici che guidano il danno d’organo, quindi non tutti i pazienti potrebbero beneficiare dalla terapia con tale farmaco.

Mepolizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato (IgG1, kappa), il cui target è l’interleuchina-5 (IL-5) umana per la quale ha elevata affinità e specificità. IL-5 è la citochina principale responsabile per la crescita e la differenziazione, il reclutamento, l’attivazione e la sopravvivenza degli eosinofili. Mepolizumab inibisce la bioattività della IL-5 il legame di IL5 al recettore espresso sulla superficie degli eosinofili, di conseguenza, inibisce il segnale dell’IL-5 e riduce la produzione e la sopravvivenza degli eosinofili

Qualità della vita

I vecchi libri di medicina, così come molti risultati dei motori di ricerca, indicano una speranza di vita non superiore ai 5 anni. Noi di APACS siamo la dimostrazione di quanto questi dati siano ormai poco corretti. Con l’introduzione delle nuove terapie, infatti, è stato possibile cambiare completamente la storia naturale della malattia, con un’ottima prognosi a cinque anni dalla diagnosi. Per quanto riguarda la qualità della vita, è necessario specificare come sia complesso poter misurare l’impatto della malattia per le diverse variabili in gioco; infatti, gran parte dipende dalle modalità di presentazione della vasculite e dai tessuti che vengono danneggiati.

Bisogna considerare, inoltre, che le capacità di recupero e riparo degli organi colpiti sono differenti da individuo a individuo. Sicuramente è dimostrato come il coinvolgimento cardiaco e del sistema nervoso periferico risultano essere due dei più importanti fattori che incidono su prognosi e disabilità a breve e lungo termine.

Altri fattori da tenere presente sono l’adesione alle terapia dell’EGPA prescritta e l’esecuzione di monitoraggi periodici, i quali permettono un rapido cambio del trattamento nel caso non si abbiano i risultati auspicati.